Please print and use as many sheets as you need for at least two FULL months of ratings. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Name or initials: | Month/year: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Each evening note the degree to which you experienced each of the problems listed below. Put an "x" in the box which corresponds to the severity: 1 - not at all, 2 - minimal, 3 - mild, 4 - moderate, 5 - severe, 6 - extreme. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Enter day (Monday = "M", Thursday = "R", etc) > | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Note spotting by entering "S" > | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Note menses by entering "M" > | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Begin rating on correct calendar day > | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |
1. Felt depressed, sad, "down", or "blue" or felt hopeless; or felt worthless or guilty | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Felt anxious, tense, "keyed up" or "on edge" | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Had mood swings (ie, suddenly feeling sad or tearful) or was sensitive to rejection or feelings were easily hurt | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Felt angry, or irritable | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Had less interest in usual activities (work, school, friends, hobbies) | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Had difficulty concentrating | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Felt lethargic, tired, or fatigued; or had lack of energy | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Had increased appetite or overate; or had cravings for specific foods | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Slept more, took naps, found it hard to get up when intended; or had trouble getting to sleep or staying asleep | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Felt overwhelmed or unable to cope; or felt out of control | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Had breast tenderness, breast swelling, bloated sensation, weight gain, headache, joint or muscle pain, or other physical symptoms | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
At work, school, home, or in daily routine, at least one of the problems noted above caused reduction of productivity or inefficiency | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
At least one of the problems noted above caused avoidance of or less participation in hobbies or social activities | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
At least one of the problems noted above interfered with relationships with others | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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